BGH: Private Krankenversicherung muss Lasik-Operation bezahlen – kein Brillenzwang

BGH, Urteil vom 29. März 2017 – IV ZR 533/15

Kurzsichtigkeit ist laut einem neuen Urteil des Bundesgerichtshofes als eine Krankheit zu behandeln – und vom Versicherer grundsätzlich zu erstatten.

Privat Krankenversicherte müssen sich nicht mit einer Brille begnügen. Denn Kurzsichtigkeit ist laut einem neuen Urteil des Bundesgerichtshofes als eine Krankheit zu behandeln – und vom Versicherer grundsätzlich zu erstatten. In dem jetzt entschiedenen Fall ging es um 3.500 Euro Kosten für eine Lasik-Operation. Mit dem Hinweis auf eine Brille als Hilfsmittel muss sich der Versicherte nicht abspeisen lassen.

Über mehrere Instanzen hinweg zog sich eine Klage, bei der ein unter Kurzsichtigkeit leidender Kunde mit seiner privaten Krankenversicherung darüber stritt, ob der Versicherer eine Lasik-Behandlung bezahlen muss. Er muss, urteilte der Bundesgerichtshof (BGH) am 29. März 2017 (Az.: IV ZR 533/15). Im Laufe des Verfahrens hatte der beklagte Versicherer unter Aufbietung von Sachverständigen argumentiert, eine Augenkrankheit läge erst bei -6 Dioptrien Kurzsichtigkeit vor.

Durchschnittlich verständiger Versicherungsnehmers ist Maßstab

Diesen von der Medizinwissenschaft angelegten Maßstab hat der BGH nicht akzeptiert. Das Gericht argumentiert, dass es für den Krankheitsbegriff „nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ankommt“ und gab dem klagenden PKV-Kunden recht. Dieser leidet unter einer Fehlsichtigkeit von -3,00 und -2,75 Dioptrien und er wollte 3.500 Euro Kosten für eine Lasik-Operation bezahlt bekommen.Der Bundesgerichtshof hatte im den Rechtsstreit auch zu prüfen, ob die durchgeführte Laser-Operation der Augen des Versicherten eine „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ darstellt. Dies bejaht der BGH grundsätzlich, weil die Bedingungen dem Versicherungsnehmer „an keiner Stelle deutlich machen, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann“. Mit anderen Worten: Das Hilfsmittel Brille bedeutet nicht automatisch, dass der Versicherte auf die Heilbehandlung (hier Lasik) verzichten muss. Zur Sache hat nun das Landgericht Heidelberg als Vorinstanz noch einmal nach den Vorgaben des BGH zu urteilen, an die der BGH den Rechtsstreit zurückverwiesen hat.

(Quelle: http://www.versicherungsbote.de/id/4852808/BGH-PKV-Krankenversicherung-Lasik-OP-Brille/)

Pressemittelung Nr. 45/17 des BGH (Urteil vom 29. März 2017 – IV ZR 533/1)

„Zur Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Lasik-Operation an den Augen in der privaten Krankenversicherung – BGH, Urteil vom 29. März 2017 – IV ZR 533/15

Der u.a. für das Versicherungsvertragsrecht zuständige IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat entschieden, dass eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 bzw. -2,75 Dioptrien eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustage-geldversicherung darstellt und der private Krankenversicherer deshalb bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch die Kosten einer Lasik-Operation zur Beseitigung dieser Fehlsichtigkeit tragen muss.

In dem zugrunde liegenden Rechtsstreit begehrte die Klägerin, die eine solche Operation erfolgreich hatte durchführen lassen, die Erstattung der dafür angefallenen Kosten in Höhe von rund 3.500 €.

In § 1 Abs. 2 der dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die insoweit den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) entsprechen, heißt es:

„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (…).“

Die Klage war in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das Landgericht als Berufungsgericht hat im Anschluss an Ausführungen des vom Amtsgericht beauftragten medizinischen Sachverständigen angenommen, dass es bereits an einer bedingungsgemäßen Krankheit fehle, weil vom Vorliegen einer Krankheit bei einer Fehlsichtigkeit nur gesprochen werden könne, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. Nach den Ausführungen des Sachverständigen seien 30 – 40 % der Menschen im mittleren Alter kurzsichtig und werde von einer pathologischen Myopie nach internationalem Standard erst ab -6 Dioptrien gesprochen. Auch sei der Klägerin das Tragen einer Brille möglich und zumutbar gewesen.

Der Bundesgerichtshof hat demgegenüber klargestellt, dass es für den Krankheitsbegriff in Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ankommt, der davon ausgehen wird, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehört; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Die Korrekturbedürftigkeit der bei der Klägerin vorliegenden Kurzsichtigkeit und die medizinische Indikation für deren Behandlung hatte auch der Sachverständige im Streitfall bejaht.

Der Bundesgerichtshof hat den Rechtsstreit zur Prüfung der weiteren Frage, ob die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Er hat dabei zugleich darauf hingewiesen, dass diese Notwendigkeit bei der gegebenen Bedingungslage nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden kann. Dies hat er damit begründet, dass das Tragen einer Sehhilfe in Bezug auf die Fehlsichtigkeit keine Heilbehandlung darstellt, Brillen und Kontaktlinsen vielmehr lediglich Hilfsmittel sind, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden, und die vereinbarten Allgemeinen Versicherungs-bedingungen dem Versicherungsnehmer an keiner Stelle deutlich machen, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern.“

(Quelle: Pressemitteilung des BGH unter http://www.bundesgerichtshof.de/DE/Presse/Pressemitteilungen/pressemitteilungen_node.html)